הצהרה על מצב בריאותה של התלמידה מאת: הורי התלמיד/ה: ____________ _____________ ______________ אני מצהיר/ה כי (סמן את האפשרות הנכונה): 1. לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבתי להשתתף בפעילות הנערכת בבית הספר ומטעמו. 2. יש לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה/חלקית בפעילות בבית הספר ומטעמו, כדלקמן: – פעילות גופנית – טיולים – פעילות אחרת: _________________ תיאור המגבלה: ____________________________________________ מצורף אישור רפואי שניתן על ידי: _______________________________ לתקופה: ________________________ 3. יש לבתי מגבלה בריאותית כרונית (כגון אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון וכד'). מצורף אישור רפואי המעיד על המגבלה ומתאר את מהותה שניתן שם, כתובת ומספר טלפון לפנייה בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית: ________________________________________________________ 4. אני מאשר/ת כי ידוע לי שבמסגרת שירותי הבריאות לתלמיד תקבל בתי חיסון לפי תכנית חיסונים הנקבעת מראש על פי הנחיות משרד הבריאות.5. אני מאשר/ת מתן חיסונים לבתי לפי תכנית זו, אלא אם אודיע בכתב על התנגדותי למחנך הכיתה או לאחות בית הספר, ומתחייב/ת להעביר את פנקס החיסונים כנדרש. 6. לא ידוע לי על תופעות חריגות בעבר בעקבות מתן חיסון. 7. אני מתחייב/ת להודיע למחנך הכיתה או לצוות הבריאות של בית הספר של אם אחד מבני המשפחה הגרים עם התלמיד סובל ממצב בריאות הכרוך בדיכוי המערכת החיסונית (כתוצאה ממחלה או מטיפול כימותרפי למשל) ועשוי להיות מושפע ממתן החיסון לתלמיד. 8. אני מאשר/ת כי במסגרת שירותי הבריאות לתלמיד תעבור בתי בדיקת רופא, אלא אם אודיע בכתב על התנגדותי לאחות בית-הספר. אני מודע/ת לחשיבות נוכחותי בבדיקה ומתחייב/ת להגיע אליה. אני מאשר/ת כי בהיעדרי תתקיים הבדיקה בנוכחות מבוגר אחר. 9. אני מתחייב/ת להודיע למחנכת הכיתה על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצב הבריאות של בתי. 10. אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי למורים המופקדים על הנושאים הכרוכים בכל הקשור למגבלה הבריאותית של בתי. 11. להלן מידע נוסף לגבי בריאות בתי שברצוני ליידע אודותיו את בית הספר: ________________________________________________________ ______________ ______________ ______________ תאריך שם ההורים חתימת ההורים
|
|
