בקשה להנחה על תשלומי הורים לשעת הלימודים _____________

פרטי המבקש

פרטי בן הזוג

                פרטי הילדים הלומדים בבית הספר

                פרטי ילדים נוספים במשפחה

האם למשפחה הכנסות נוספות?                           לא / כן     ________________ ₪ בחודש

האם המשפחה מקבלת קצבה להבטחת הכנסה?   לא / כן (יש לצרף אישור מתאים)

האם השפחה מטופלת בלשכת הרווחה?                לא / כן (יש לצרף אישור מהלשכה)

הנימוקים לבקשה __________________________________________________________

מצורפים בזאת מסמכים המאשרים את הפרטים שמסרתי:

• שלושה תלושי משכורת אחרונים (לעצמאי – דו"ח הכנסות שנתי לשנה האחרונה) שלי ושל בן הזוג.

הנני מצהיר/מצהירה שכל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים ומלאים, ולראיה באתי על החתום,

תאריך ___/___/___                                                      חתימה ___________

החלטת ועדת הנחות

אושרה הנחה של %_________     או בסכום של ____________ ₪.

תאריך ___/___/___   שם יו"ר הועדה ___________ חתימה ___________